Cujos termos gerais constam do instrumento particular firmado por SEPAO Assistência Odontológica Empresarial Ltda., com sede em Santana do Parnaiba, SP, à Calçada Antares 264, 2ºAndar - CGC nº 56.092.844/0001-64, achando-se tal instrumento arquivado no 9º Registro de Títulos e Documentos da Comarca de São Paulo, Capital, registrado em microfilme sob o nº 114555 em 07/04/1999. Pelo presente o CONTRATANTE abaixo identificado e ao final assinado adere integralmente aos termos gerais do supra referido instrumento.

CAMPO 03 - VALOR DA MENSALIDADE: (Será calculado de acordo com o número de beneficiários)

CAMPO 04 - DIA DE VENCIMENTO DAS MENSALIDADES:*
10    20    30

$8.00 (individual)
$13.00 (familiar)

O CONTRATANTE declara, para todos os efeitos, que as informações por ele aqui prestadas são a expressão da verdade e que está ciente dos termos e condições gerais do Contrato de Prestação de Serviços de Assistência Odontológica - de Contratação Individual ou Familiar, que regulamenta a prestação de serviços ora contratada.

O CONTRATANTE declara estar ciente dos termos do supra referido contrato, a cobertura dos planos apresentados e a dinâmica de atendimento para utilização dos serviços cobertos pelo plano.

Data e Local